De taakstelling voor een wachtchef is op hoofdlijnen snel en eenvoudig te formuleren: behaal maximale output zonder concessies te doen aan kwaliteit of veiligheid. In deze rol ken je de installaties door en door. Hiernaast heb je ervaring met je mensen en kun je hun woorden dus op de juiste waarde inschatten. De uitdaging is complete, actuele en relevante informatie te verkrijgen.

Voordat informatie beschikbaar komt heeft zij een lange weg afgelegd:

• van contractors of derden naar operators;
• van operators naar wachtchef en andersom;
• van wachtchef naar wachtchef bij ploegwisselingen.

Studies naar ongelukken in de industrie tonen aan dat de meeste ongelukken plaatsvinden bij onderhoudswerkzaamheden of het doorvoeren van aanpassingen. In veel gevallen ontstaat het incident in de eerste uren na een ploegwisseling. Dit lijkt de hypothese te bevestigen dat een goede informatieoverdracht essentieel is om de veiligheid te borgen en te ondersteunen. Hoe werkt dit in de praktijk?

Een zeer bekend voorbeeld is de ramp op het platform Piper Alpha eind jaren tachtig. Eén van de oorzaken van de ramp was het ontbreken van relevante informatie. De supervisor die kritische beslissingen moest nemen, ontbrak het aan informatie over de status van een hogedruk gaspomp. Er heeft geen goede overdracht plaatsgevonden bij het inleveren van de werkvergunning. Daarnaast was er geen vastgestelde werkwijze voor overdracht of om de status van installaties weer te geven.

Visuele inspectie door de supervisor en zijn team leverden niet de benodigde informatie, waarna de foutieve beslissing genomen werd. Een ander voorbeeld is het in zee afgevoerde sterk vervuilde, radioactieve water door de kerncentrale in Sellafield. Er waren geen voorschriften voor het overdragen van informatie tussen ploegen, noch ondersteunende systemen. Bij onderhoudswerkzaamheden kwam het radioactieve water vrij. Omdat het bericht over dit water steeds moest worden overgeschreven, veranderde het bericht. Wat eerst beschreven werd als zwaar vervuild en radioactief water veranderde in de beschrijvingen in licht vervuild water. Uiteindelijk is de betekenis compleet veranderd en werd de foutieve handeling uitgevoerd.

Output is het doel, veiligheid de voorwaarde. Wij horen regelmatig voorbeelden van de impact van onvoldoende communicatie op de output. Om de veiligheid en kwaliteit bij een gebrek aan informatie alsnog te waarborgen,

• wordt de herstart van installaties afgebroken en opnieuw gestart
• worden reinigingswerkzaamheden opnieuw uitgevoerd
• ontstaan wachttijden bij in gebruik name van machines
• ontstaan wachttijden bij werkzaamheden i.v.m. controles veiligstellen

De veiligheid is geborgd, maar de output is onnodig lager dan mogelijk. Uit bovenstaande valt af te leiden dat het om verschillende redenen wenselijk is werkzaamheden zoveel mogelijk uit te voeren gedurende een shift. Het is echter duidelijk dat dit lang niet altijd mogelijk is. Uit de theorie van communiceren is het mogelijk om richtlijnen af te leiden voor goede informatie-uitwisseling gedurende een wachtoverdracht: De informatie wordt overgedragen via meer dan één medium (bijvoorbeeld verbaal en schriftelijk)

• Voor de wachtoverdracht komen de betrokkenen bij elkaar, zodat ook de non-verbale signalen overkomen.
• Er is voldoende gelegenheid om vragen te stellen en conclusies te checken voor de ontvanger van de informatie.
• De betrokkenen zijn getraind in mentale modellen van de processen, invloedsfactoren en de procesfluctuaties.
• De schriftelijke informatie is toegankelijk gestructureerd op basis van relevantie en snelle overdracht.
• Betrokkenen zijn geoefend in het weglaten van vervuilende, onnodige informatie en het benadrukken van de belangrijke aspecten.
• Het is eenvoudig om specifiek te zijn over de installatiedelen en betrokkenen zorgen ervoor dat ze hiervan gebruik maken.

Net als voor andere veiligheidsmaatregelen geldt dat informatieuitwisseling gedurende een wachtoverdracht regelmatig geëvalueerd en geoefend moet worden. Het gevaar van overmoed is niet denkbeeldig. Niet altijd wordt herkend en erkend dat overdracht van informatie noodzakelijk is om de veiligheid te borgen. Hiernaast spelen soms de emoties in en tussen ploegen een rol. Het is heel menselijk om niet duidelijk te communiceren over dingen die minder positief zijn verlopen. Creëren van onderling vertrouwen en het werken aan gezamenlijke doelen kunnen hieraan tegenwicht bieden. Dit vraagt aandacht van de verantwoordelijk manager van de ploegen.

Denkend vanuit veiligheid kan een geborgde, kwalitatief goede wacht-overdracht worden gezien als een line-of -defense. De controle op breekplaten is geregeld, hoe zit dat met de controle op wachtoverdracht?

Meer over Productie Informatie Overdracht

Contact